Het Openbaar Ministerie gaat Stichting Pluryn strafrechtelijk vervolgen na het overlijden van een 67-jarige bewoner van zorglocatie De Winckelsteegh in Nijmegen. De man liep op 16 maart 2025 zware brandwonden op toen de temperatuur van het douchewater sterk opliep. Hij overleed een dag later aan zijn verwondingen, meldt De Gelderlander.
Volgens het Openbaar Ministerie zijn binnen de zorginstelling fouten gemaakt die zo ernstig waren dat het dodelijke incident kon plaatsvinden. Pluryn wordt daarom als organisatie verdacht van dood door schuld. De betrokken zorgmedewerkers worden niet persoonlijk vervolgd.
Ontvang gratis onze zorgberichten in je mailbox.
Je kunt je op elk moment afmelden via de link onderaan de e-mails die je ontvangt.
Wil je graag weten hoe onze nieuwsbrief eruit ziet? Bekijk hier het archief.
De zaak is belangrijk voor de gehandicaptenzorg, omdat zij duidelijk maakt dat niet alleen het handelen van individuele medewerkers wordt onderzocht. Ook de organisatie van de zorg, technische veiligheid, werkafspraken, toezicht en aansturing kunnen strafrechtelijk worden beoordeeld.
Het incident vond plaats op zondag 16 maart 2025 op De Winckelsteegh, een locatie van Pluryn voor mensen met onder meer ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen.
De bewoner werd door zorgmedewerkers onder de douche gezet. Daarna waren de medewerkers enige tijd niet in de doucheruimte aanwezig. Toen zij terugkwamen, bleek het kraanwater zo heet te zijn geworden dat de man ernstige brandwonden had opgelopen.
De bewoner overleed op maandag 17 maart 2025. Pluryn maakte enkele dagen later bekend dat een bewoner na een noodlottig ongeval was overleden. Over de precieze omstandigheden werd toen nog niets gemeld.
Na het overlijden begon een onderzoek naar de toedracht. Het Openbaar Ministerie stelt dat Pluryn als organisatie verwijtbaar heeft gehandeld. Volgens justitie waren de fouten binnen de instelling zo ernstig dat strafrechtelijke vervolging passend is.
De verdenking dood door schuld betekent niet dat Pluryn opzettelijk de dood van de bewoner zou hebben veroorzaakt. Het OM stelt dat ernstig nalatig of onvoorzichtig handelen binnen de organisatie tot het overlijden heeft geleid. De rechtbank moet nog beoordelen of dit bewezen kan worden.
Welke concrete organisatorische fouten het OM Pluryn verwijt, is nog niet volledig openbaar. Tijdens de openbare rechtszitting zal justitie de beschuldiging verder toelichten. Er is nog geen datum voor de behandeling van de strafzaak vastgesteld.
De zorgmedewerkers die bij het incident betrokken waren, worden niet individueel vervolgd. Het Openbaar Ministerie had hen daar eerder in 2026 al over geïnformeerd.
Volgens het OM is individuele strafrechtelijke vervolging op basis van het onderzoek niet op zijn plaats. Dat de medewerkers niet worden vervolgd, sluit echter niet uit dat hun handelen tijdens de rechtszaak wordt besproken. Hun handelen kan onderdeel zijn van de beoordeling van de verantwoordelijkheid van de organisatie.
Bij een vervolging van een zorginstelling kijkt de rechter onder meer naar de manier waarop de zorg was georganiseerd. Daarbij kunnen onderwerpen aan bod komen zoals onderhoud van installaties, risicoanalyses, personele bezetting, scholing, toezicht, werkafspraken en de controle op naleving daarvan.
Pluryn bevestigt dat het Openbaar Ministerie heeft besloten om de stichting als organisatie te vervolgen. De zorgaanbieder noemt het overlijden een diep verdrietige gebeurtenis met grote gevolgen voor de familie, betrokken medewerkers en de organisatie.
Omdat de zaak onder de rechter komt, wil Pluryn op dit moment niet inhoudelijk reageren op de feiten en omstandigheden. De organisatie zegt dat de aandacht vooral uitgaat naar bewoners, naasten en medewerkers.
In een eerdere reactie op publicaties van De Gelderlander erkende Pluryn dat zich op De Winckelsteegh en een andere locatie meerdere ernstige gebeurtenissen hebben voorgedaan. De organisatie stelde toen dat bewoners niet altijd de zorg hebben gekregen die zij op dat moment nodig hadden.
Pluryn erkende ook dat de afstand tussen management en medewerkers in het verleden te groot is geweest. De instelling werkt inmiddels met een vaste combinatie van een teammanager, een gedragswetenschapper en een coördinerend begeleider rond zorgteams. Ook werkt Pluryn aan teamontwikkeling, een open aanspreekcultuur en meer ondersteuning van medewerkers.
Het overlijden bij Pluryn staat niet op zichzelf. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd publiceerde in april 2026 een analyse van incidenten tijdens douchen en baden in de gehandicaptenzorg.
De inspectie ontving tussen 2020 en 2025 in totaal 18 meldingen over ernstige incidenten. Bij 15 meldingen ging het om verbranding door te heet water. Bij drie meldingen ging het om verdrinking of bijna-verdrinking. In drie van de 18 situaties overleed de cliënt.
Bij alle 15 incidenten met te heet water was sprake van een defecte thermostaatkraan, een niet goed werkende beveiliging of het ontbreken van een thermische beveiliging. In acht situaties vertrouwden zorgverleners volledig op de beveiliging van de kraan en controleerden zij de watertemperatuur niet.
In andere situaties controleerden medewerkers de temperatuur wel, maar wisselde de temperatuur tijdens het douchen sterk door een technisch defect. Dit risico is extra groot bij cliënten die pijn niet duidelijk kunnen aangeven of niet zelfstandig kunnen reageren.
Uit het onderzoek van de inspectie bleek ook dat begeleidingsafspraken regelmatig ontbraken of niet werden nageleefd. In vijf gevallen waren geen duidelijke afspraken over douchen en baden vastgelegd.
In tien gevallen waren wel afspraken gemaakt. In de helft daarvan werden deze niet gevolgd. Cliënten werden bijvoorbeeld kort alleen gelaten, terwijl was afgesproken dat voortdurend toezicht nodig was. Ook werd de temperatuur niet altijd voor en tijdens het douchen gecontroleerd.
De inspectie benadrukt dat een thermostaatkraan nooit de enige veiligheidsmaatregel mag zijn. Zorgorganisaties moeten de technische beveiliging controleren, cliëntgebonden afspraken vastleggen en erop toezien dat medewerkers deze afspraken uitvoeren.
De vervolging van Pluryn onderstreept dat cliëntveiligheid niet alleen de verantwoordelijkheid is van de medewerker die op dat moment zorg verleent. De zorgaanbieder moet een veilige werkwijze mogelijk maken en controleren.
Voor zorgorganisaties zijn vooral de volgende maatregelen van belang:
Protocollen hebben alleen effect wanneer medewerkers ze kennen, kunnen uitvoeren en voldoende tijd krijgen om dat te doen. Een afspraak over toezicht verliest zijn waarde wanneer de personele bezetting of werkdruk ervoor zorgt dat een medewerker toch meerdere taken tegelijk moet uitvoeren.
Ook moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is voor de controle van kranen, douches en andere technische voorzieningen. Een defect kan lange tijd onopgemerkt blijven wanneer medewerkers ervan uitgaan dat de technische dienst periodiek controleert, terwijl de technische dienst verwacht dat zorgteams afwijkingen melden.
Goede cliëntveiligheid vraagt daarom om samenwerking tussen zorgmedewerkers, leidinggevenden, kwaliteitsfunctionarissen, facilitair medewerkers en technische diensten.
De komende rechtszaak moet duidelijk maken welke fouten het Openbaar Ministerie precies aan Pluryn verwijt. Ook zal de rechtbank beoordelen of deze fouten aan de organisatie kunnen worden toegerekend en of er een direct verband bestaat tussen de tekortkomingen en het overlijden van de bewoner.
Totdat de rechter uitspraak heeft gedaan, blijft Pluryn een verdachte en is de organisatie niet veroordeeld. De zaak kan wel grote gevolgen hebben voor de manier waarop zorginstellingen omgaan met technische veiligheid, toezicht en cliëntgebonden werkafspraken.
Voor zorgprofessionals is de belangrijkste les dat een alledaagse handeling zoals douchen grote risico’s kan hebben voor mensen die volledig afhankelijk zijn van begeleiding. Veiligheid vraagt niet alleen om aandacht op het moment zelf, maar ook om goed onderhoud, heldere instructies, voldoende personeel en een organisatie die signalen snel oppakt.
